Richiesta buoni spesa ATTENZIONE: QUESTO MODULO E’ DI ESEMPIO! Domanda per “buoni spesa” o “assistenza alimentare” ai sensi del l’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658Nominativo* Nome Cognome Data di nascita* GG slash MM slash AAAA Luogo di nascita* Inserire città e provincia (sigla) di nascitaCodice fiscale* Nazionalità*ItaliaAfghanistanIsole AlandAlbaniaAlgeriaSamoa americaneAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBielorussiaBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaIsola di BouvetBrasileTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeIsole CaymanRepubblica CentrafricanaChadCileCinaIsola di NataleIsole CocosColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delIsole CookCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoCiproRepubblica CecaDanimarcaGibutiDominicaRepubblica DominicanaEcuadorEgittoEl SalvadorGuinea EquatorialeEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopiaIsole FalklandIsole FaroeFijiFinlandiaFranciaGuiana FrancesePolynesia FranceseTerritori Meridionali FrancesiGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGibilterraGreciaGroenlandiaGrenadaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiIsole Heard e McDonaldVaticano (Santa Sede)HondurasHong KongUngheriaIslandaIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIsola di ManIsraeleGiamaicaGiapponeMagliaGiordaniaKazakistanKenyaKiribatiKuwaitKirghizistanLaosLettoniaLibanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalesiaMaldiveMaliMaltaIsole MarshallMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMaroccoMozambicoBirmaniaNamibiaNauruNepalPaesi BassiNuova CaledoniaNuova ZelandaNicaraguaNigerNigeriaNiueIsole NorfolkCorea del NordIsole Marianne SettentrionaliNorvegiaOmanPakistanPalauStato della PalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruFilippinePitcairnPoloniaPortogalloPorto RicoQatarRiunione (Isola della)RomaniaRussiaRuandaIsola di Saint BarthélemyIsola di Sant'ElenaSaint Kitts e NevisSanta LuciaSaint-MartinIsole Saint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSao Tome e PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaIsole SalomoneSomaliaSudafricaGeorgia del SudCorea del SudSudan del SudSpagnaSri LankaSudanSurinameIsole Svalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSiriaTaiwanTagikistanTanzaniaThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanIsole Turks e CaicosTuvaluUgandaUcrainaEmirati Arabi UnitiRegno UnitoStati UnitiUruguayIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamIsole Vergini britannicheIsole vergini americaneWallis e FutunaSahara OccidentaleYemenZambiaZimbabwePer i cittadini stranieri non appartenenti all’Unione Europea dichiaro di possedere un titolo di soggiorno in corso di validità Stato civile*Coniugato/aCelibe/NubileVedovo/aDivorziato/aSeparato/aUnito civilmenteStato libero a seguito di decesso della parte unita civilmenteStato libero a seguito di scioglimento dell’unioneIndirizzo di residenza* Via/Piazza/Corso e numero civico Componenti del nucleo familiareCognomeNomeCodice Fiscale Recapito telefonico* Email* PEC CHIEDE* di partecipare alla assegnazione dei “buoni spesa” o dell’assistenza alimentare ai sensi dell’ordinanza della protezione civile n. 658/2020 per se stesso e per il proprio nucleo familiare come sopra indicato DICHIARA ED AUTOCERTIFICA* la propria condizione di disagio conseguente alla attuale emergenza in considerazione dei seguenti elementi: (indicare le motivazioni delle condizioni economiche svantaggiate che saranno valutate ai fini della definizione della partecipazione e dell’entità del contributo) DescrivereAl tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR n445 del 28/02/2000DICHIARO* di essere residente o di avere domicilio nel Comune di Demo DICHIARO* di essere in carico ai servizi sociali comunali e/o distrettuali. Qualora si tratti di nuclei familiari non in carico ai servizi sociali, questi ne dovranno accertare lo stato di bisogno e procedere alla presa incarico DICHIARO* che nessuno del nucleo familiare fruisce di forme di sostegno pubblico (es. reddito di cittadinanza, etc.) che uno o alcuni componenti del nucleo familiare fruiscono di forme di sostegno pubblico (es. reddito di cittadinanza, etc.) Tipologia di sostegno percepitoDescrivi che forma e importo di aiuto e sostegno ricevi, e da quale ente.DICHIARO* che nessuno dei membri del nucleo familiare ha fatto o farà richiesta presso altro Comune del sostegno di cui alla presente domanda Documento di identità* Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 1 MB. Inserire i documenti di identità dei dichiarantiConsenso* Sottoscrivo la Privacy Policy.Sottoscrivo/sottoscriviamo ed esprimo/esprimiamo il consenso al trattamento dei dati personali nel rispetto delle finalità e modalità di cui alla normativa in materia di protezione dei dati personali (GDPR). Δ
